邊緣寬在早期乳腺癌保乳治療中的重要性

作者：劉國偉 北京市朝陽區(qū)團結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心

背景和方法：研究了切緣寬度與同側(cè)乳腺腫瘤復發(fā)（IBTR，定義為侵襲性復發(fā)）之間的關(guān)系，其中包括11900名接受侵襲性癌癥保乳治療的患者。結(jié)果：中位隨訪時間為4.9年。在5年和9年時，IBTR的累積發(fā)生率分別為2.4%和5.9%。最終的陽性切緣增加了IBTR的風險（HR 2.51；95% CI 1.02–6.23）。在邊緣寬度的調(diào)整分析中（>0到<2毫米與2到<5毫米與5毫米）與0.95（IBTR 95%0.56–1.62）與1）。然而，很少有患者的邊緣狹窄。與IBTR增加相關(guān)的因素有：幼齡（P < 0.001）、>4陽性淋巴結(jié)（P?0.008）和再切除（P?0.003）。化療（P < 0.001）、增強放療（P?0.023）和ER陽性(P < 0.001均降低了IBTR的風險
結(jié)論：IBTR的發(fā)生率總體較低。最終的陽性切緣與超過兩倍的IBTR風險相關(guān)。沒有證據(jù)表明有更好的局部控制和更大的利潤率，但數(shù)據(jù)不足以表明，在局部控制方面，狹窄的利潤率是否與更寬的負利潤率一樣好。保乳療法（BCT）在很大程度上已經(jīng)取代了乳房切除術(shù)作為乳腺癌的主要治療方法，一項包括6項長期隨訪的隨機試驗的薈萃分析證實了相同的生存結(jié)果。研究一致表明，與切緣陰性的患者相比，切緣陽性的患者局部復發(fā)的風險增加。是什么構(gòu)成了足夠的負邊際還不太清楚。經(jīng)過幾十年的爭議，最近的一項薈萃分析，執(zhí)行研究水平元分析（n?33），得出結(jié)論，負利潤率顯著降低同側(cè)乳腺腫瘤復發(fā)的風險（IBTR）基于兩個模型比較負利潤率“關(guān)閉”和積極利潤率（或1.96，P < 0.001）和負利潤率與“關(guān)閉”與積極利潤率（或1與1.74和2.44；P < 0.001）.在emeta分析中，在調(diào)整輔助治療時，與較窄的負邊緣閾值相比，沒有發(fā)現(xiàn)控制局部復發(fā)的額外益處（P > 0.1）。最近的臨床指南和專家共識指南現(xiàn)在建議，如果提供最佳的輔助治療，不要使用墨水腫瘤作為足夠的邊緣。
雖然使用促進輻射腫瘤床已被證明是有效的控制局部復發(fā)，最大的絕對風險降低女性<50歲，很難區(qū)分邊緣的實際影響的寬度的提高
方法國家研究隊列是在丹麥乳腺癌合作組（DBCG）的人口登記中確定的。所有在2000年1月1日至2009年12月31日期間開始BCT的女性，年齡小于75歲，無癌癥史，診斷為單側(cè)浸潤性乳腺癌。75年齡的患者不被納入，因為他們當時不符合治療方案的條件。如果他們在初次手術(shù)后2個月內(nèi)接受了乳房切除術(shù)，關(guān)于切緣寬度的數(shù)據(jù)不完整，接受了新輔助治療或隨訪時間少于3個月，則被排除。從DBCG數(shù)據(jù)庫中，我們獲得了臨床和病理數(shù)據(jù)以及結(jié)果的信息。通過國家健康登記處確定了再次切除的手術(shù)，并定義為在原發(fā)性乳房腫瘤切除術(shù)后2個月內(nèi)進行第二次（或超過第二次）手術(shù)，以獲得足夠清晰的邊緣
患者每3-6個月進行常規(guī)隨訪，間隔5年，每年隨訪5年，或直到第一次復發(fā)、第二次惡性腫瘤或死亡。在預防性乳房切除術(shù)、其他惡性疾病、移民或表達不希望繼續(xù)隨訪時，對患者進行審查。隨訪患者的最后一次結(jié)果更新是在2013年6月26日。主要結(jié)果是IBTR作為第一例事件，包括同時發(fā)生的局部或遠處復發(fā)。IBTR的定義為同側(cè)乳腺侵襲性復發(fā)
切除腫瘤的檢查根據(jù)DBCG 的指南進行了標準化。將切除的標本在新鮮狀態(tài)下進行定向和檢查。通過腫瘤切開一個切口，以檢測邊緣在宏觀上是否足夠。在新鮮或福爾馬林固定的標本上使用油墨進行定向，然后以2-4mm為間隔進行連續(xù)切片。選擇所有邊緣和腫瘤的代表性切片并進行石蠟包埋。在再次切除的情況下，標本的邊緣被剃光在腫瘤的近兩側(cè)。然后在顯微鏡下檢查腫瘤的組織學、分級、免疫組化圖譜和邊緣從浸潤性腫瘤或DCIS到切除邊緣的最小距離處，在顯微鏡下測量邊緣。陽性邊緣定義為浸潤性癌或墨水上的DCIS。一個陰性的邊緣被定義為在墨水上沒有腫瘤。對于大多數(shù)患者（n?9,909），我們獲得了確切的負切緣距離，但在某些病例中，切緣寬度被劃分為>5 mm（n?350）或>10 mm（n?1,193）。對于一些患者（n?457），我們無法區(qū)分記錄的最短切緣是侵襲性腫瘤還是DCIS。在大多數(shù)這些病例中，邊緣大于5 mm（n?406）。記錄的切緣是接受該手術(shù)的患者再次切除后的最終切緣。根據(jù)本研究期間的DBCG指南，如果顯微鏡下<為5mm，則認為邊緣是不夠的。